輸液について、と、勉強の話

「生理食塩水だけ輸液しているとアシドーシスになってしまうんですよ」

今回の問題作成委員、麻酔科では輸液が好きな先生がいるそうです。
歯科なので、輸液、全く馴染みがなく、射程圏外なんですが、
昨今の歯科国試の医科領域への浸潤傾向を鑑みるに少し恐くもあり、
一度きちんと押さえておこうと、うちでもまとまった授業してくれました。

講義で輸液の体系的な話をしている途中にぼそっと、
「生理食塩水だけ輸液しているとアシドーシスになってしまうんですよ」
と説明が入ったんです。どういうことなのか、よく理解できず、
講義後に質問しにいくもはぐらかされ、、、しかも

教授「アシドーシス防ぐために一緒に、乳酸のリンゲル液とかいれるんだよ」
私「え?アシドーシスなのにさらに酸性の乳酸いれるんすか?何ですか?」
教授「うーん」

医科の人なら、余裕で心得ている話のはずですが、
恥ずかしながら全然わからずに、モヤモヤしていたところ、、、

下の記事を読んで合点が行きました。
http://ameblo.jp/fentanist/entry-11752378619.html

以下、要点をまとめていきますね。

生理食塩水には重炭酸イオン入ってないので、どんどん薄まっていく

生食を大量に投与すると、重炭酸イオン(HCO3-)が薄まってしまいます。
重炭酸イオン濃度が低下することになるので、代謝性アシドーシスです。

確かに、生理食塩水だけだと、生体内の電解質のバランス崩れて、重炭酸イオン薄まっていきますよね。
この状況を示すのに「希釈性アシドーシス」という言葉もあるようです。なるほど。
しかし、、、
これを防ぐために乳酸のリンゲル液を加える。
アシドーシスを治したいのに、酸性の液体をいれるの?なぜに?
ちなみに「リンゲル=生食+K+Ca」で、NaCl以外の主要な生体の電解質をいい濃度で含んでいるやつです。

 

乳酸リンゲルがどうしてアシドーシスから救うのか

乳酸リンゲルが、なぜアシドーシス防げるかというと、生体内(肝臓)で代謝されて、重炭酸イオンができるから。

すごく、かいつまむと、乳酸(C3H6O3)は代謝されて、CO2とH2Oになる。
生食が沢山いれられている状態だと、HCO3-が足りない状態なので、

CO2 + H2O ⇔ HCO3-+ H+

の平衡式で右向きへの反応がふえるので、重炭酸イオンがゲットできる。
ということみたいです。

本当は重炭酸イオンリンゲル作りたかったけど、昔は難しすぎた

僕としては、話し聞いた時には、
「生食で重炭酸イオン薄まるんだったら、最初から重炭酸イオンのリンゲルを生食と一緒にいれればいいじゃん」
って思ったんですが、なんで乳酸の代謝なんて使う回りくどいやり方するのか。。。

単純に、重炭酸イオンの水溶液、安定したものを作るのが難しかったみたいです。
確かにどんどん重炭酸イオンから、二酸化炭素でてきてしまって、安定しなさそうです。
ということでしかたなたく、乳酸リンゲルとか、酢酸リンゲルとか、
有機酸を投入して、重炭酸イオンを得るという回りくどいやり方をしていたみたいです。

世界初の重炭酸イオンリンゲルは日本製

「ビカーボン」なんか聞いたことある。
口腔外科の手術に入った時、輸液の名前、必死にメモした記憶がある。
これ日本で開発されたらしいですよ。
難しいとされていた、重炭酸イオンを含むリンゲル液の開発に成功したのは日本でした。
すごいですねー。
値段も高いらしく、まだ安い乳酸や酢酸のリンゲルもよく使われているようです。

 

自分の感じた「なぜ」を追いかけていくことが、勉強の本質

今回の話は、多分歯科の国家試験に出題されないと思います。
まー、国試前の勉強では、どうでも良い知識といいますか。
でも、こういう話、僕は大好きです。
論理というか、筋が通っていて、ピースがきちんとハマるようで、単純に気持ちいいです。
ああ、なるほど、だから、そうなっているんだと。
こういう順路で理解すると、暗記せずとも覚えてしまうというか、
自然と、身体に血肉化されていきますよね。
私は基本的には、これまでの勉強は上記のような姿勢でやってきています。
うまくまとめられているテキストをとにかく覚える、みたいなことは勉強じゃねー!とさえ思っています。
自然に、そこに提示されているお話を追っかけて、理解しようと、筋道を考えていったら、
それなりの知識は自然と覚えている状態になるはずです。
定着も深いものになります。

その日に「どれだけ勉強をしたか」は何で測れるか。

私はその日に、どれだけ勉強したかを測るのは、
解いた問題集のページ集でも、読んだ参考書の数でも、机に向かった時間でも、覚えた項目の数でもなく、
「自ら出てきた疑問」と「考え、調べ、見出した答え」がどれだけあったか、が、勉強の量を示すものだと思います。
その場で答えがでない場合もあるので、本質的にはやはり、
「なぜこうなんだろう?」という疑問の数が、
勉強がきちんとできている指標として妥当なものであると考えています。

受験の直前の勉強ではこのようなスタイルは、向いてないかもしれません。
受験は関係なしに、生涯続けていく「勉強」というものがあるのなら、
このような姿勢がすごく本質的というか重要な気がしています。
国家試験でフルにこのモードで回せないのが、不毛な感じが強いのも事実です。

ちなみに、今回はネット上の情報だけで終わらせてしまっていますが、
本業の領域であれば、やはり正書も読んで体系的な部分も、一度頭を通過させてくとよりよいと思います。

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る

SNSでもご購読できます。

コメント

  1. 医学生 より:

    大変ためになる記事でした。
    ところで、重炭酸イオンが希釈してアシドーシスになるとのことですが、H+が希釈されて希釈性アルカローシスにならないのは何故なのでしょうか。

    1. takao11sep より:

      コメントありがとうございます。自分のそこまで深く理解しているわけではないですが、重炭酸イオンにくらべて、H+は生体内で供給されやすい物質だからだと考えています。解糖系の中間産生物にも〜酸と呼ぶものが多いですし、炎症組織も酸性に傾いていきます。嘔吐などでH+が大量に失われるとか、過換気でCO2がすごく少なくなるとか短期的に大きく変化がある時以外は、生理的に平衡を保てるんだろうなと。プロトンは自力で供給しやすいけど、重炭酸イオンは自力での供給が少し難しいんだと、勝手に解釈しています。

  2. なおとらが旬 より:

    麻酔科指導医、集中治療専門医です。医学生さんの疑問がただしいです。
    実は、重炭酸イオンが増えるからではありません。
    生理食塩水はNa154mEq/L, Cl154mEq/LとNa-Cl=0の輸液です。
    Stewart法によれば、簡単にいうと、pHは、[Na – Cl],PaCO2,弱酸のアルブミンの3つの独立因子で決定されます。式は、
    pH=log([Na-Cl]-アルブミン)/PaCO2
    です。よって、Na-Cl=0の輸液を継続すると分子が小さくなり、pHが減少し、アシドーシスに傾きます。
    全世界の医学生が習っているヘンダーソンハッセルバッハの式、
    pH=log[HCO3-]/PaCO2
    からでは説明ができないので、輸液によってHCO3-が希釈されてpHが低下するという説明が行われているのです。

    1. takao11sep より:

      なおとらが旬さん、丁寧にありがとうございます。専門外の部分で理解がいたっておりませんでした。勉強になります。「輸液によってHCO3-が希釈されてpHが低下するという説明」のからくりまで解説していただいて非常にすっきりしました。ありがとうございました!

  3. あかりん より:

    看護学生ですが、その勉強の姿勢、私も大事にしています^o^
    わかりやすい解説ありがとうございました!^_^

    1. takao11sep より:

      コメントありがとうございます。同じような姿勢で取り組んでいる人がいて嬉しいです。がんばっていきましょう!

コメントを残す

*