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簡単な表を書こう!「ショック時等の循環動態」

テスト中にさっと描けるイラストで複雑な暗記物を簡単にやっつけることができるようになります。まずは以下の問題を解いて下さい。

104C-105
発症時に血圧が低下するのはどれか。2つ選べ。

a 過換気症候群
b 血管迷走神経反射
c アドレナリン過敏症
d メトヘモグロビン血症
e アナフィラキシーショック

正答 b, e

細かすぎて覚えられない表

これ系の問題を解く時にいつもつかうのが、以下のような表です。全身麻酔時の「血圧が上がる時・下がる時」「脈が早くなる時・遅くなる時」の組み合わせで患者がどんな状態かをまとめたものです。これを覚えていれば、上の問題、すぐ解けるのですが、何せ項目が多すぎて覚えてもすぐ忘れてしまいます。

そこで今回はこの図を削ぎ落として、テスト中でも問題用紙の余白にさっとかけて、覚えやすいようなシンプルな表をご紹介します。ショック時の循環動態 03

右上は「アナ」、右下は「迷」

スクリーンショット 2016 12 29 1 09 19

1.まず、四角を書きます。

スクリーンショット 2016 12 29 1 07 47

2.次に4分割します。この時、上と左だけちょっとはみ出しておくのがポイントです。

スクリーンショット 2016 12 29 1 07 57

3.上に血圧の「圧」、左に脈拍数・心拍数の「脈」をかきます スクリーンショット 2016 12 29 1 08 21

4,右側の列には「アナフィラキシーショック」の「アナ」、下には「迷走神経反射」の「迷」を書きます。

スクリーンショット 2016 12 29 1 08 37

5.最後に、左の列には、下記の図のように書きます。スクリーンショット 2016 12 29 1 09 19

これで完成です。

右側の列は「血圧が下がる」系のもの

血圧が下がる時=ショックの状態では、殆どの場合、血を脳に回すのに必死で脈拍数が早くなります。ただ、血管迷走神経反射だけは、血圧も下がるにに、脈も落ちてしまうので、これだけは、右下になります。

右上のマスには、アナフィラキシーショックの他にも

  • 出血性ショック
  • 心原性ショック(心筋梗塞)
  • 敗血症性ショック

などほとんどのショック状態が入っていきます。

右下のマスは、副交感神経が亢進している時や、出血しすぎて死にそうな時などです。歯科の国家試験の過去問を見る限りでは上記の表にあるように、迷走神経反射を覚えておくだけで、大丈夫です。現在最新の109回まで、これ系の問題はほぼ全て対応することができます。

左側の列は「血圧が上がる」系のもの

左上のマスは、4マスの中でも一番多くの項目が入るマスです。「血圧も心拍数も上がる状態」というのは、簡単に言うと「身体がしんどいときです」。麻酔が浅くて、痛かったり、酸素が吸え無い時、逆に過呼吸で酸素がありすぎるときなど、つらそうな感じのものがここに入ります。

左下のマスは、一つしかありません。これは頭蓋内圧が亢進したときです。脳に腫瘍ができたり、外傷で血腫ができたりした時、頭蓋骨に閉鎖された空間で脳が大きくなるので、脳にかかる圧力がすごく高くなります。脳を守るために心拍数を下げます。すごく特殊な病態で、血圧↑、心拍↓は一つだけなので、これは決め打ちで覚えておきましょう。

ショック時等の循環動態

さて、実際に次の問題で使えるかどうか試してみましょう。

97D-16
血管迷走神経反射の症状はどれか?1つ選べ。

a 頻脈
b 小脈
c 顔面紅潮
d 呼吸促迫
e 四肢強直

正答 b

今回は以上です。

口腔外科お薦めの参考書

「口腔外科学」 第3版 医歯薬出版株式会社 ★★★

値段が高いので、教科書に指定されている大学は少ないかもしれません。でも国試の勉強、これからの人は絶対に早めに買って、これを常に読みながら勉強することを強くオススメします。全然、勉強のスピードが違ってきます。写真や図が多く、細かい臨床的なことも書いてあるので、それぞれの項目、イメージがつきやすいです。

全部読む必要はありません。辞書的に使うのです。いままで問題等を間違って調べ物をする時に、載っていなかったということが少ないです。何より、わからないとき一瞬で疑問が解決するということは、時間ない今には本当に貴重です。あれこれウェブを検索して、結局違ってたりということも多いので、一冊はエビデンスの確かな本を持って多くと心強いです。

一度、図書館で借りて口外の過去問週を解いて勉強してみるとよいかもしれません。

イメージしやすい!鋳造欠陥の原因と結果

今回は鋳造欠陥を理解していきましょう。

基本を確認!鋳造のステップ

まず最初に、鋳造の基本的な流れを押さえていきましょう。 下のイラストの4段階で説明していきます。

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コア歯科理工学 小倉英夫ら 医歯薬出版株式会社 2008 を改変

1.ワックスアップ→鋳造リング内に設置

最初は、模型上でクラウンの形をワックスアップするところから初めます。ワックスアップが終わったクラウン形のワックス(ろう型)を、鋳造リング内に図のようにたてます。とりあえず、数字や説明は置いておいて、大まかな流れを掴みます。 

2.石膏=埋没材で型をとる

次に石膏を流して硬化させます。電気炉に入れると中のワックスがが溶け出して上のイラストのような状態になります。 

3.金属を型に流し込む

ワックスが溶けてた空洞の中に圧力を加えながら溶けた液体の金属を流し込みます。

4.できあがり

金属が十分に冷えたらクラウンの出来上がりです。

 

流れが理解できたところでこれから鋳造欠陥についていくつか代表的なものを説明していきたいと思います。

 

 

 

 

A|中に空洞ができるもの

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コア歯科理工学 小倉英夫ら 医歯薬出版株式会社 2008 より

A1|引け巣

金属は収縮すると上図のようにいくつか空洞ができてしまいます。これを引け巣と呼びます。これがクラウンの中にできてしまうと鋳造欠陥となります。これの原因を知るには、金属が液体から固体に変わるときの変化を理解しなければいけません。

溶かした金属は冷めたところから固まっていくので、外側から固まっていきます。解けた状態から固体に変わるときに大きく収縮しますが、最初に固まる外側の部分は、膨張した大きいサイズのまま固まってしまい、だんだん内側に硬化が進んでいっても、サイズは大きいままなので、金属が足りなくなり、最後に固まるところがぽっかりと空洞になってしまうのです。全体としては収縮もしますが、、、

上の図は、それを防ぐために、湯だまり(クラウンの上の丸い部分)をつけていて、そこが最後に固まるようにして、そこに空洞を作らせてクラウン内の空洞を回避しています。ちなみに「溶けた金属」のことを「湯」と言うので覚えておきましょう。「 湯だまり」「残り湯」「 湯回り不良」などと使います。

「引け巣」と次で説明する「ブローホール」をまとめて、「鋳巣(いす)」と呼ぶことがあります。ややこしいですが、過去国家試験で問われている(92B-17)部分なのでしっかり用語を覚えましょう。

【対策】

  1. 湯だまりをつける。
  2. スプルー線を太くする。ことで、空洞ができる部分=最後に固まる部分をクラウン意外の場所にする。

名称未設定 2 03

イメージとしてはこんな感じ↑なんですが、実際は外側から固まっていって、サイズ大きなまま内側へ向かって固まっていくので中央部分=最後に固まるところが割りを食って、空洞になってしまいます↓

名称未設定 2 06

A2|ブローホール

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ブローホールは溶けた金属の中に残ったガスや酸素で、小さな空洞がたくさんできるものです。

「引け巣」「ブローホール」をまとめて、「鋳巣(いす)」と呼ぶことがあります。ややこしいですが、過去国家試験で問われている(92B-17)部分なのでしっかり用語を覚えましょう。

【対策】

  1. 熱源を高周波やアークに変更(ガスの炎で熱している時に酸素が入り込んだりする)
  2. 空気ではなく、アルゴンガスの環境で熱する、
  3. 還元炎の部分で加熱し、フラックスを使用する

B|表面に凹みができるもの

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B1|背圧多孔

溶けた金属と石膏の型の間に空気が残ってしまって、その部分が凹みとなってクラウンが出来上がってしまう鋳造欠陥です。「背圧によるくぼみ」という表現もします。リン酸塩埋没材などの石膏の密度が高すぎたりすると空気の通りが悪く、上の図のようなことが起きます。

【対策】

  1. 鋳造材の通気性をよくする
  2. エアベントの使用(空気を抜くための管を石膏に埋め込んで、空気を強制的に抜く)
  3. 鋳造圧を高め、長時間圧力をかける
 
 
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B-2|ホットスポット

ホットスポットも凹みができますが、背圧多孔のように沢山できるのでなく、基本1箇所です。通常、スプルーの直下にできます。上図のようにスプルー線の立てる位置が悪いと、型の一部分だけがすごく熱くなってしまって、そこだけ金属が固まるのが遅れてしまいます。そして、最後に固まってしまい、空洞=凹みになってしまいます。この成り立ちは鋳巣と同じような感じなので、セットで覚えておくとよいかもしれません。
【対策】
  1. スプルーの立てる位置を考慮
 

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スタンダード歯科理工学ー生体材料と歯科材料ー 第4版 学建書院 より

 

B-3|なめられ

「なめられ」は金属が端っこまでながれずに、端が丸く中途半端な形になってしまう鋳造欠陥です。金属の溶かし方が甘かったり、流し込むときの圧力(遠心力とか)が弱かったりすると、端まで流れてくれずに、上の図のような事になってしまいます。また、通気性が悪く、背圧多孔が縁にできたものもなめられ、として分類します。

【対策】

  1. 合金をしっかり溶かしてから流し込む
  2. 鋳造圧力を高まる
  3. 埋没材の通気性を高める(エアベント、埋没材の種類、混水比の調整など)

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B-4|入れ干し

入れ干し、は、図の通り、金属の量が足りてないことでできる不完全なものをいいます。

 

C|表面に凸や突起

C-1|球状突起

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球状突起はワックスの表面に気泡がついたまま鋳型=石膏が固まってしまうことでおきます。ワックスは油で石膏は水です。なじみが悪いので水がはじかれてしまいそこに気泡が入り込んでしまいます。クラウンを作る実習のときに界面活性剤をスプレーしたのを覚えていますでしょうか。  界面活性剤でこの球状突起を防ぐことが出来ます。

【対策】

  1. 界面活性剤の使用
  2. 真空練和

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コア歯科理工学 小倉英夫ら 医歯薬出版株式会社 2008 より


C-2|バリ

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バリは石膏にひびが入ってしまうことでおきます。埋没剤が固まった後に強い衝撃を与えたり、急激に熱したりすると石膏が割れてしまいます。その割れた部分に金属が流れ込んでしまうと、上の図のようなバリとなっていしまいます。

【対策】

  1. 埋没剤をゆっくり加熱
  2. 埋没材の強度アップ(混水比の調整など)

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コア歯科理工学 小倉英夫ら 医歯薬出版株式会社 2008 より




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スタンダード歯科理工学ー生体材料と歯科材料ー 第4版 学建書院 より

C-3|鋳肌荒れ

鋳肌荒れは、金属表面が平面でなく、荒い感じにできあがってしまうことです。原因は沢山あり、鋳型の強度が弱かったり、鋳造圧が熱かったりしてもいけないですし、金属自体を熱しすぎたりしても、鋳型が絶えられず表面粗造になったりします。対策はあげたらキリがないですね。

 

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C-4|湯境い

ブリッジなどの鋳造では、スプルーを複数立てます。それらが出会う箇所での不具合を湯境いといいます。鋳造体表面に線状の段差ができるのが一般的です。溶かした金属量が足りなかったり、最後まで流れ込む前に固まってしまうことで起きます。

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コア歯科理工学 小倉英夫ら 医歯薬出版株式会社 2008 より

 

今回は以上です。これ以外にも鋳造欠陥はありますが、今回取り上げた主なものをしっかり理解しておけば大体の問題は解けるように生るはずです。ポイントは「その鋳造欠陥がどのようにしてできたのかを、イメージできるようになること」です。そうすると、例え原因や対策を暗記していなくても、言い回しを変えられてもしっかりと解答できるようになります。

歯科理工学が苦手な人のための参考書 

1.コア歯科理工学 ★★★

歯科理工学の入門書としては秀逸です。国試の標準、天下の医歯薬出版の教科書です。とにかく、図やグラフ、写真が多く、文章も初心者に易しく書かれているので、最初に歯科理工学を学ぶ人はこちらの本をまず開くのがよいと思います。今回の記事を書く上でもイラスト等、参考にさせていただき、いくつか引用もさせてもらっています。ある程度知識がついてくると、「スタンダード歯科理工学」も難なく読めるようになります。歯科理工学苦手な人はまずはこの本で調べ物したり、勉強するのが良いでしょう。

 

 2.ライブ歯科理工学―よくわかるやさしい講義中継  ★★☆

この先生に授業を受けていたらどんなに歯科理工が楽に勉強できたか、、、この参考書を開いたときの率直な感想です。まずはこの本で大まかなイメージ、全体像を掴んでから、微に入り細に入り、知識を肉付けしてくことが効率的な道筋だと思います。さらなる知識の肉付けには、後述するスタンダード理科理工学が非常に有用です。ただ、鋳造欠陥に関しては、写真が無かったり、イメージがしずらいかもしれません。

 

知ってますか?酸素遮断剤の使い方

今日はこの問題です

108B-44

37 歳の女性。上顎左側中切歯の審美不良を主訴として来院した。オールセラミッククラウンによる補綴歯科治療を行うこととした。デュアルキュア型レジンセメン トによる装着過程の操作順の写真(別冊 No. 44A、B、C、D、E)を別に示す。 B の操作を行う際の留意点はどれか。 2 つ選べ。

a 酸素遮断剤と併用する。
b 浮き上がりに注意する。
c 光照射は単一方向から行う。
d 光照射時間は数秒以内とする。
e クラウン圧接後、数分待って照射する。

スクリーンショット 2016 12 08 11 31 52スクリーンショット 2016 12 08 11 32 03

 

正答 b,d

 

デュアルキュア型の接着性レジンセメント

この問題自体は割りと答えやすいですよね。特に臨床実習中にたくさんみる処置の一つだと思います。セメントでいま一番使われているデュアルキュア型の接着性レジンセメントで、デュアル=2つの硬化システム=光重合+化学重合をもつレジンセメントです。光が届く部分に関しては、光重合で。メタルインレーなど光が届かない場合でも化学重合で十分硬化させれるという優れものです。接着の強さも、セメント自体の強度も強く、脱離の少ない優等生と言った感じでしょうか。

さらに、素晴らしいのは「余剰セメント除去が簡単」ということでしょう。余剰セメントは除去できないと歯周炎にもつながるので、しっかりとりきらなければならず、時間のかかる作業だったのですが、これを一瞬で終わらせることができます。手技としては、

  1. 修復物内面にセメント塗布→支台歯に圧接
  2. あぶれた余剰セメントに、数秒の光照射→セメントが半硬化(タックキュア)
  3. 探針で一気にペリッと剥がせる
以上です。これは、デュアルキュア型セメントの特徴的な操作です。その後、しっかり光照射する(光重合)+時間をおく(化学重合)ことで、最終硬化が得られます。余剰セメントを最終硬化までしてしまうと除去がすごく大変になるので、その点要注意です。国試ではこの「セメントの半硬化」について主に問われていました。

 

酸素遮断剤ってなんだろう?

選択肢にある「酸素遮断剤」は知っていますか?解答には関係ないものの、今後正答肢として出題される可能性も高いです。酸素遮断剤がいつ、どこで使用されるのか、おさえておきましょう。実は、酸素遮断剤は、余剰セメント除去の後に行うべき操作なんです。写真やイラストは見たことないし、臨床実習でも見る機会が少ないと思います。酸素遮断剤は以下のようなものです。

  • 酸素に触れている接着性レジンセメントの最表層(フィニッシュラインの表面)は未重合層として残る
  • 間接法の修復物を装着後、酸素遮断剤を塗布→未重合層が完全に化学重合できる!
  • 酸素遮断剤は、酸素も遮断するが、重合開始剤も含んでおり、化学重合を積極的に促進

以下に、実際に日本で販売されている酸素遮断剤「オキシガードⅡ」という商品の説明書のイラストを紹介します。このように手技が見えるとわかりやすいですね。パナビアという接着性レジンセメントとセットで売られています。

 酸素遮断剤

グラスアイオノマー修復のバーニッシュ

似てるのかどうかわかりませんが、グラスアイオノマー修復のときに最後に塗布するバーニッシュはこの酸素遮断剤と少し似ているかもしれません。グラスアイオノマーセメントは「初期感水性」があり、完全硬化するまでの間、水分を排除しておくことが有効です。そのために充填後、バーニッシュを表面に塗ります。ワセリンを表面に塗って、水を弾くようにする、といったような感じです。「硬化が最後まで進むように塗るお薬」という意味では同じような役割ですよね。機序や物質は全くちがいますが…

レジンセメントの未重合層への対応

 以下にレジンセメント未重合層への対応をまとめておきます。大体以下の4つの方法で、未重合層を除去することが可能です。
  1. 最終硬化後の研磨
  2. サービカルマトリックス、透明ストリップスによる圧接で酸素を除去→未重合層が発生しない
  3. アルコール清拭で未重合層の除去(レジンコーティング法、シーラントなど)
  4. 酸素遮断剤の塗布(酸素ない状態で化学重合を促進させる)

歯髄の検査は奥が深い

新作
 
50歳の女性。下顎右側臼歯部のブラッシング時の疼痛を訴えて来院した。初診時の口腔内写真を別に示す。原因歯を特定するために行う検査として有効なのはどれか。2つ選べ。
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  1. 歯髄電気診
  2. 温度診
  3. 擦過診
  4. 透照診
  5. 打診
 
正答 2,3
 
 

歯髄検査の違い

歯髄検査で、温度診や歯髄電気診などありますが、それらの違いを問われています。温度診も歯髄電気診も歯髄の生死を確かめることができますが、この問題のように象牙質知覚過敏症の診断には、歯髄電気診はあまり役立ちません。過去問では歯髄の生死に関しての検査の問題が多いように思いますが、知覚過敏の診断、と比較すると意外な違いがみえてきます。この問題は「象牙質知覚過敏症の検査はどれですか?」と問うています。
 
  • 擦過診:健康歯(ー)知覚過敏(+)失活歯(ー)
  • 温度診:健康歯(+)知覚過敏(+)失活歯(ー)
  • 歯髄電気診:健康歯(+)知覚過敏(+)失活歯(ー)
 
擦過診:歯髄生死わからない
温度診:知覚過敏・歯髄生死どちらも有効
歯髄電気診:知覚過敏わからない
 
 
単純性歯髄炎では、歯髄電気診の閾値が下がり、
化膿性歯髄炎では、歯髄電気診の閾値が上がりますが、
診断できるほどの指標にはなりえず、参考値といった感じでしょうか。
 
歯肉退縮→歯根露出→象牙質知覚過敏症は高齢化の今にまさに問われやすい項目で。検査方法もしっかりと理解しておきましょう。今回は以上です。
 
 

顎動脈の枝が覚えづらい

顎動脈の枝
顎動脈の枝は本当に何度やっても忘れてしまいます。大きく3つのブロックにわけわれていて、
 
  1. 下顎枝部:下顎枝と耳の方
  2. 翼突筋部:咀嚼筋と頬筋の栄養
  3. 翼口蓋部:それ以降の口蓋と眼窩下
 
と大雑把に3つにわけて捉えることが重要です。下にあるイラストを5回ぐらい書くと結構頭に入ります。でも数ヶ月後には忘れてしまいます。国家試験の1ヶ月前ぐらいに衛生の暗記系(健康日本21の目標値)とかを覚えるのと一緒に一度やっておくのが良いかもしれません。

顎動脈は「上方・内側」へ進んでいくので、イメージが持ちづらいです。内側って、どんどん複雑な奥に隠れていってしまうので。下顎枝の裏側へ、頬骨弓の裏側へ、翼口蓋窩の奥の方へ、、、なかなかわかりやすい絵がかけないのが我々を苦しめるポイントだったりもします。

 
3つのブロックをしっかり意識しながら、次はそれぞれにブロックに所属する細かい動脈の名前を覚えていきます。主なものを上げていきます。

1.下顎枝部:下顎枝と耳の方
  • 深耳介A
  • 前鼓室A
  • 中硬膜A
  • 下歯槽A

 

2.翼突筋部:咀嚼筋と頬筋の栄養

  • 咬筋A
  • 深側頭A
  • 翼突筋A
  • 頬A
 

3.翼口蓋部:それ以降の口蓋と眼窩下

  • 後上歯槽A
  • 下行口蓋A
  • 翼突管A
  • 眼窩下A
  • 蝶口蓋A

 

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顎動脈の枝
 
  1. 下顎枝部:深耳介A、前鼓室A、中硬膜A、下歯槽A
  2. 翼突筋部:咬筋A、深側頭A、翼突筋A、頬A、
  3. 翼口蓋部:後上歯槽A、下行口蓋A、翼突管A、眼窩下A、蝶口蓋A

 

 顎動脈 イラスト

 

 

今回は以上です。