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口外

口外

すぐ頭にイメージできる!口唇口蓋裂の手術

国試は今、口唇口蓋裂の祭り

口唇口蓋裂の細かい所が歯科医師国家試験でよく問われるようになりました。なかなか教科書でもページ数さかれていなかったりで、イメージがつきません。特に私の大学では口唇口蓋裂の患者さんがきませんので、実際の手術をみることもかないませんでした orz そこで何とかイメージをつけようと画像を探してみました。以下の図、写真をみれば解剖の教科書の難しい文章を読めなくとも、直感的に把握できるはずです。
 
 

解剖|口蓋帆挙筋、口蓋帆張筋を図で書くことができますか?

特に軟口蓋あたりの解剖はイメージしづらいです。筋が密集して狭いとこに密集しています。それぞれ特徴的な働き、そして神経支配が独特です。
 
  • 口蓋帆張筋:軟口蓋を左右に引いて、張りを持たせる筋。蝶形骨翼状突起内側板の先端の翼突鈎で90度向きをかえます。神経支配は、三叉神経。
  • 口蓋帆挙筋:嚥下、発声など、鼻咽腔を閉鎖させるのに、最も重要な筋肉。軟口蓋を挙上させて、後ろの咽頭後壁に軟口蓋を押し当てて、鼻咽腔閉鎖を行います。口蓋裂ではこの筋の復活が一つのメインイベント。神経支配は迷走神経(舌咽神経叢を経由)
 
 

口蓋帆挙筋、口蓋帆張筋のわかりやすい図

以下のサイトの図がわかりやすく、かつ、解説も素晴らしかったです。
 
1.
森を歩こう人体編
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2.
palteholz HANDATLAS DER ANATOMIE DES MENSCHEN VON WERNER SPALTEHOLZ
K. Funato, and it is supported by S. Aiso and N. Imanishi.
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口唇口蓋裂の手術はさらにイメージしづらい

口唇形成術、口蓋形成術、それぞれ術式は多く存在しますが、現在、主に行われているメジャーな術式はそれぞれ2つずつ、以下のものです。テストで図が示されて、次のうちどれか?なんて問われるときは以下のいずれかが正答になることが多いでしょう。(109回はCronin法の切開線を選ばせる問題がでた)
 

口唇形成術(0.5歳と覚える)

口唇形成法は、見た目(審美性)の回復が重要です。そして、皮下に在る口輪筋の縫合も行います。歴史的には、単純につなぎ合わせたり4角弁法など様々な改良を重ね、現在は、三角弁法、回転伸展皮弁法とに落ち着いていますが、切開線がどんどん複雑になってきています。瘢痕拘縮をできるだけ小さく、皮膚を見た目、自然に繋げれるようにということなんですが、これは形を覚えるしかありません。

ポイントは「小さな3角形の島」がどこに出来ているかです。Millard方では上唇にCronin法では鼻と上唇の間に、できます。後の動画もみるとわかりやすいので、そちらも合わせて活用して覚えましょう。とりあえずはこの2つを押さえましょう。

  • Millard法 =回転伸展皮弁法(鼻の下の切開が「横ライン」。弁を大きく回転させ動かします。)
  • Cronin法 = 三角弁法鼻の下の切開が「縦ライン」。片側に人の字、片側に小さな3角形)
 
 動きもあわせて書くと以下のようになります。
 
Millard 
Cronin
 

Millard変法

Millard法には変法があり、三角弁を追加したようなものもあります。原法にしても変法にしても、いずれもMillardであれば、鼻の下の切開線が「横」なので、そこでCronin法(鼻の下は「縦」切開)ときちんと見分けましょう。
Modified millard
 
 
 

口蓋形成術(1.5歳と覚える)

口蓋形成術は

  • 軟口蓋を再建すること(硬口蓋ではなく、軟口蓋!)
  • 上顎の発育ダメージを最小限にすること

この2点が重要です。硬口蓋がどうこうというよりも、軟口蓋の筋肉を再建して粘膜を閉じることが重要です。これは「嚥下・発音」に非常に重要だからです。「食べること」と「しゃべること」この2つができないとかなり不便ですよね。「軟口蓋の筋肉」が再建できれば、軟口蓋を上に持ち上げることができ、鼻咽腔閉鎖ができます!特に解剖のところでみた口蓋帆挙筋の再建は今後のQOLに大きく関わってきます。一方であまり大きな瘢痕を作ってしまうとその後の上顎骨の成長に問題が生じます。この板挟みの状態を抱えています。現在では以下の3法が主に用いられているようです。

  • Push back法 = Wardill法(粘膜骨膜弁を剥ぐ|大きな移動可能、上顎成長抑制+++)
  • Furlow法 =ダブルZ形成法(粘膜弁を剥ぐ|小さな移動のみ、上顎成長抑制+)
  • Perco法=二回法(粘膜弁を剥ぐ、手術を2回に分けて無理のない移動を行う。)
 

Push back法 = Wardill法(粘膜骨膜弁を剥ぐ|大きな移動可能、上顎成長抑制+++)

文字通り、粘膜骨膜弁を「後ろに押し」ます。それで軟口蓋を何とか形成します。前方は骨が露出しますが、人工皮膚で覆ったり何とかします。上顎骨の成長に障害が大きいといわれています。(口唇口蓋裂→上顎列成長→反対咬合)

 

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Furlow法 =ダブルZ形成法(粘膜筋弁を剥ぐ|小さな移動のみ、上顎成長抑制+)

「ダブルZ形成法」ともいいます。ダブルZとは、Zの粘膜弁を、口腔側・鼻腔側のそれぞれで、互い違いになるように粘膜筋弁を作成し、それらを縫い合わせることで筋層を後方に移動させる方法です。上顎成長抑制は少なく軟口蓋を後方で形成できますが、あまり距離が稼げないので、小さな顎裂に適しています。これらを組み合わせたり、単独で使用しています。

 

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口唇口蓋裂の手術の動画

動画でみると理解が早いです。

以下の動画では、

  • Cronin法 = 三角弁法(左側に人の字、右側に3角形)
  • Push back法 = Wardill法(粘膜骨膜弁を剥ぐ)

での術式がわかりやすいアニメーションで描かれています。

以下の動画では、

  • Millard法 =回転伸展皮弁法

の実際の手術の模様がみれます。口輪筋の縫合までみれるのでかなりイメージがつくでしょう。

 

口唇口蓋裂の手術の画像

以下の2つのサイトでは、口唇口蓋裂の手術に関して、非常に豊富な症例をサイトで公開しておりかなり参考になります。ページ先に飛ぶとさらに詳しい説明が載っており、口唇口蓋裂の治療全般についても理解がかなり深まります。このまま教科書にしてくれたら良いのに、、、と思うほど、本当に有り難い資料です。。。 (問題あればすぐご連絡下さい。教育目的の引用としてご理解いただけますと幸いです。)
 
 
順天堂大学医学部付属順天堂医院 形成外科 より
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C9F7A92E 7A27 46F6 9742 1ABD82AE07AB
 
 
3C49BBAA 4582 4BDE A31F 3A54C7EEE12F
 
 
神奈川県立こども医療センター より
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 8F55EA34 2CA4 478A 859D 821AF260412D
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今回は以上です。
 
 
 

おすすめの口腔外科の本

サクシンクト口腔外科学―カラーアトラス ★★★★★

口外の参考書といったら、まずこれです。 持っていない人はすぐ図書館でチェックしてみましょう。 私は最初に開いた時、わかりやすさに唖然としました。 写真もイラストも豊富で、表などのまとめもすごくリーズナブルです。 自信をもっておすすめできる一冊です。

 

口腔外科学 第3版 医歯薬出版株式会社 ★★★★☆

高いので、教科書に指定されている大学は少ないかもしれません。でも買うことを強くオススメします。写真や図が多いです。細かい臨床的なことも書いてあるので、それぞれの項目、イメージがつきやすいです。

辞書的に使えますし、いままで調べていて、載っていなかったということが少ないです。何より、わからないとき一瞬で疑問が解決するということは、いまの時間ないときには本当に貴重です。

 

歯科国試KEY WORDS 口腔外科アトラス ★★★★☆

まだ口外の勉強、始めたばかりの人は、こちらを開きましょう。写真が豊富で、病気のイメージがすごく持ちやすいです。

DES製なので予備校らしいというか、サクシンクトを国家試験にでたところだけに焦点をあててまとめた感じです。 過去問の理解にはよいかもしれませんが、それ以上のものや体系的に学ぶには少し物足りない印象です。

書いてあることが最小限で、シンプルに頭のなかを整理できるでしょう。これまで言葉だけだったことをわかりやすい写真とイラストでイメージ持ちやすくなります。

Wassmund氏とObwegeser氏が仕事できすぎる男な件

この二人の名前の術式やたら多くないですか?仕事できすぎる男たちだったので、どんどん新しい治療法を開発してしまったのでしょう。ということで、今回はこの2人の偉人の名前縛りでまとめます。

下顎枝矢状分割術

  • オベゲザー原法(上の画像=下顎枝側寄りの骨切り線)
  • オベゲザー・ダルポン法(下の画像=オトガイ側寄りの骨切り線)

※オベゲザー・ダルポンの方が、切断面の接触面積が大きいので術後の治りが早い。

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鼻咽腔閉鎖不全の発音・構音の異常について

今回は、口蓋裂や脳血管障害で麻痺が起きた場合に起きる、鼻咽腔閉鎖不全などでの発音に関する問題です。しっかり誰が教えてくれるという教科がありませんので、勉強がしずらい。けどここ数年バリバリに国試で問われています。

口蓋裂言語

口蓋裂の人は発音に異常が生じることが多いです。構音障害は大きく2つ、

  1. 鼻咽腔閉鎖不全に関連する構音障害
  2. 鼻咽腔閉鎖不全に関連が少ない構音障害

に分けられれます。それぞれどのように異常ができるのか見ていきましょう。

 

1.鼻咽腔閉鎖不全に関連する構音障害

まずは問題を解いてみましょう。

108A-98

鼻咽腔閉鎖不全によって /na/ に聞こえる音はどれか。 1 つ選べ。

  1. /da/
  2. /ha/
  3. /ka/
  4. /pa/
  5. /sa/

 

正答 1

 

鼻咽腔閉鎖不全の開鼻声の覚え方
「バーバパパがママ、だったなら」

  • 「ba」「pa」→「ma」と発音される
  • 「da」「ta」→「na」と発音される

上の絵は、正常なヒトの発音時の咽頭の状態を示したものです。左側の2つは、鼻咽腔を開いたまま発音するもので、右側の2つは、鼻咽腔を閉じないと発音出来ないものです。つまり、上記の矢印のような変化が、鼻咽腔閉鎖不全のヒトでは起こります。右側の発音は出来ずに、すべて、左側のような状態で発音することになります。

  • 「ba」「pa」→「ma」と発音される
  • 「da」「ta」→「na」と発音される

となるわけです。

鼻咽腔閉鎖不全に関連する構音障害

  • 呼気鼻漏出による子音の歪み
  • 声門破裂音
  • 咽頭摩擦音
  • 咽頭破裂音
  • 喉頭摩擦音
  • 喉頭破裂音

 

声門破裂音

例えば、上のリストの2つ目、「声門破裂音」は、口腔内圧が保てないので、構音点が喉頭まで後退してしまう現象がおきます。そうすると、口腔内圧を必要とする子音を連続では発生できずに、とぎれとぎれの母音になってしまいます。
つまり、「たなか」は「あ・な・あ」と発音するようになります。「たなか」は口腔内で破裂させるのがわかりますよね?でも「あ・な・あ」は破裂などさせずに、声門のところだけで十分発音できますよね?
/b/ や /t/ や /k/ など発音するとわかりますが、破裂音や破擦音は、どこで空気を破裂させているか?というと、「口腔内」で破裂させていますよね。鼻咽腔閉鎖不全のためにそれができずに、「喉頭」で破裂させてしまうのがこの声門破裂音です。無声破裂音(t, p ,b, dなど)・破擦音(ts, dzなど)を発生する時に、破裂・破擦部位が声門部まで後退することが多くみられます。

他の「咽頭破裂音」「喉頭破裂音」なども同じように、構音点が後ろに下がることで起きる歪みです。

 

2.鼻咽腔閉鎖不全に関連が少ない構音障害

 

こちらの異常は、鼻咽腔は閉鎖できるが、舌の運動や口蓋の形がおかしいことで生じるものです。昔は、口蓋裂の患者さんでは手術がよくなく鼻咽腔閉鎖不全の人が多かったですが、近年は手術技術が向上し、この鼻咽腔閉鎖不全に関連が少ない構音障害が増加してきています。こちらは以下の3つがあります。

  1. 口蓋化構音:構音の位置が後方へ後退して発生する歪み。/t/などの歯音が/k/などの口蓋音に後退して歪みます。たたみ→かかみ
  2. 側音化構音:呼気が口蓋側方から出てしまって子音が歪む。舌縁と臼歯で作られる歪み音。「き・ち」→「き」、「し・ひ」→「ひ」
  3. 鼻咽腔構音:構音点が軟口蓋と咽頭後壁で作られて、口からではなく鼻から音が抜ける音です。n など鼻音っぽくなります。

最後に以下の問題を解いてみましょう。

新作

次のうち、鼻咽腔閉鎖不全に関連の少ない構音障害でみられるものはどれか。すべて選べ

  1. 鼻咽腔構音
  2. 声門破裂音
  3. 側音化構音
  4. 喉頭摩擦音
  5. 口蓋化構音

正答 1,3,5

 

今回は以上です。

発音や構音について、基本中の基本

発音や構音について

 

上記の構音表をみるためのポイント(実際に発音しながら読みましょう。)

  • 二大勢力、p,b,t d,k,gなどの「破裂音」とs, z, hなどの「摩擦音」がある。
  • 「破裂」とは空気をためて一気に放つこと。「摩擦」は、空間狭くして空気を摩擦させる感じ。
  • その中間に破裂も摩擦もする「破擦音」/ts/、/dz/などがある。
  • 「鼻音」は鼻に抜ける音。m, nなど
  • /r/ は「弾音」とよぶ。
  • どこで破裂・摩擦させるかで、4箇所覚える。
  • 1.唇、2.歯、3.口蓋、4.声門
  • ほとんどの音が、1,2の唇か歯で、破裂〜摩擦させた音である。3.口蓋音は/k/ /g/  /j/の3つのみ。4.声門音は/h/のみ
  • 有名な「パタカラ」体操は、パ:唇音、タ:歯音、カ:口蓋音、ラ:弾音、とこの構音部位を前から後ろへ一つずつ移動させたものである。(すべて無声音)
  • 「有声音」「無声音」声帯を振動の有無を言っている。「有声帯音」と呼ぶとわかりやすい。

下品なゴロ「Ⅱ型アレルギー、Ⅲ型アレルギー」

アレルギー疾患で、Ⅰ型とⅣ型はすっと、頭に入りますが、Ⅱ型とⅢ型は、少しやっかいで、どうしても暗記するしかないような感じです。ということでゴロを考えたら、驚くほど下品なものができてしまいました。気分を害された方がいらっしゃいましたら、本当に申し訳ありません。

下品なゴロです。すいません…

 

Ⅱ型アレルギー
「悪い2人が橋の下、良いケツでイッた、ピュッ」

  • 悪性貧血
  • 2型アレルギー
  • 橋本甲状腺炎
  • 溶血性貧血
  • ITP(特発性血小板減少性紫斑病)

※悪い男の二人組でしょうか、、、

 

Ⅲ型アレルギー
「3人でエリちゃんの子宮を形成する理由」

  • 3型アレルギー
  • 全身性エリテマトーデス
  • 糸球体腎炎
  • 血清病
  • 関節リウマチ

※難しい手術を完璧にこなすスペシャル医療集団か、ただの変態集団か、、、

顎関節脱臼の治療 —「顎関節制動術」とは?

脱臼の治療 —「顎関節制動術」とは?

顎関節は「炎症」や「骨折」や「顎関節症」や「脱臼」それぞれきちんとまとめずにごっちゃになりがちです。今回は脱臼の治療についてまとめました。特に外科的な処置は、稀ですが、試験では問われやすいのでしっかりとイメージと言葉をリンクさせておきましょう。「制動術」=「動きを制する術」みたいな、ところがポイントです。

1)保存的治療=徒手的整復術

  1. ピポクラテス法(対面で前から脱臼を戻す。”H”は正常位が基本、と覚える)
  2. ボルヘス法(後ろから脱臼を戻す。Backの”B”と覚える。)

 

2)外科手術

  1. 顎関節制動術(関節結節を盛り上げて、前にずれないようにする=動きを制限する術
  2. 関節結節削除術(関節結節をなくして、戻しやすくする。外れやすくもなる)

 

108回ではこれが問われていましたね。以下の問題です。

108 D-44
77歳の女性。閉口できないことを主訴として来院した。昨夜の夕食から食べに くくなると共に、耳前部に疼痛が出現したという。以前から数回同じ症状を繰り返 しているという。初診時のエックス線写真(別冊 No. 44A)と治療のために行う手術 の模式図(別冊 No. 44B)を別に示す。
本術式の目的はどれか。 1 つ選べ。

a 上関節腔の開放
b 関節結節の平坦化
c 関節周囲組織の瘢痕化
d 下顎頭の前方滑走の制限
e 関節円板の前方転位の防止

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正答 d

 

この処置の名前が「顎関節制動術」です。最近(現在2016)、口腔外科学会では、習慣性の顎関節脱臼が施設で多くおきているらしく戻すのが大変で、「顎関節削除術」の症例発表が多く、よくられているみたいです。次回は「顎関節削除術」が出題されるかもしれませんね。

ややこしい名前のまとめ_口腔外科

嚢胞と腫瘍、ややこしい名前達

  1. 濾胞性歯嚢胞=含歯性嚢胞
  2. Hofrath(ホフラート)嚢胞=8の智歯周囲炎でできる歯周嚢胞(炎症性嚢胞)
  3. 歯周嚢胞(炎症性嚢胞)と側方性歯周嚢胞(発育性嚢胞)は違う!
  4. 腺リンパ腫=ワルチン腫瘍
  5. 鰓嚢胞=側頸嚢胞=リンパ上皮性嚢胞

 

先天異常の別名

  1. 下顎顔面異骨症=トリーチャー・コリンズ症候群(下顎と耳異常|左右対称)
  2. Goldenhar ≒ 第1第2鰓弓症候群(左右非対称)→常染色体優性遺伝ではない!遺伝+環境。口蓋裂と同じ。
  3. 頭蓋顔面異骨症=Crouzon症候群、Apert症候群など (頭蓋骨縫合の早期癒合と顔面骨の発育異常を合併した疾患の総称を頭蓋顔面異骨症という)
  4. EMG症候群=Beckwith-Wiedemann症候群

 

 

基底細胞母斑症候群のイラスト

基底細胞母斑症候群で、歯科国試的に問われる特徴をイラストにしてみました。

 

元々は、基底細胞母斑が一番、特徴的な所見だったので、この疾患の名前になったのだと思いますが、症候群として併発する症状が多すぎて、覚えづらいですよね。私は以下の様なイラストでビジュアル的に覚えています。5回ぐらいかけばすぐ覚えられますよ。言葉の羅列よりかはよっぽど脳の負担が少ないです。(超雑でごめんなさい…)

 

  1. 大脳鎌の石灰化(脳を左右に真っ二つにわけているところが石灰化します。)
  2. 両眼解離
  3. 多発性の角化嚢胞性歯原性腫瘍
  4. 類表皮嚢胞
  5. 二分肋骨(肋骨が枝分かれして細かく分かれてしまいます)
  6. 小ピット(手や足に小さな凹みができます)
  7. 基底細胞母斑(ガン化する可能性のある、ホクロがたくさんできます)

 

 

顎変形症の外科手術の名前をまとめる

顎変形症の外科手術はよくやるのが、下顎はSSROと上顎 Le Fort Ⅰ型 なので、その2つはよいんですが、他の術式も覚えなくてはいけないです。しかも、開発した人物名の別名もあるので、結構わかりずらいです。

ちなみに抜歯をするのは、歯列の途中で骨切りする以下の3つです。これらは骨格性の開咬の治療など臼歯部には問題がない場合や、上下顎前突症のクイック矯正、などで行われたりします。

  • Dingmann法(下顎骨骨体一部切除術)
  • Kole法(下顎骨前歯部歯槽骨骨切り術)
  • Wassmund法(上顎骨前歯部歯槽骨骨切り術)

 

究極にシンプルにまとめたので、一度、書き写すだけでも違ってくると思います。

 

下顎枝矢状分割術 SSRO(Obwegeser- Dalpont)

下顎骨垂直骨切り術  IVRO(Robinson法)

 

下顎枝水平骨切り術(コステカ法)

下顎骨体一部切除術(Dingmann法)=両側4の抜歯!骨体部全部切って後ろにずらす。歯槽骨だけ切るのはKole法

 

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下顎前歯部歯槽骨骨切り術(Kole法)==両側4の抜歯!歯槽骨のみ切って後ろにずらす。上顎ver.はWassmund法。骨格性の開咬等によい。

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上顎歯槽骨骨切り術(Wassmund法)==両側4の抜歯!歯槽骨のみ切って後ろにずらす。下顎ver.はKole法。骨格性の開咬などによい。

 

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Partsch Ⅰ法とⅡ法の切開線はわかりますか?

今回はこの問題です。

 

新作1
35歳の男性。右側上顎側切歯の根尖部と口蓋部に波動を触れる。
上顎の嚢胞の診断で右側上顎側切歯の歯根端切除術と副腔形成術を行うこととなった。
正しい切開線はどれか。1つ選べ。

 

正答 ウ

 

 

新作2
同じ診断で、歯根端切除術と摘出閉鎖術を行う場合、
正しい切開線はどれか。1つ選べ。

 

正答 ア

 

Partsch Ⅰ法とⅡ法の違いはわかる。切開線は、、、

Partsch Ⅰ法とⅡ法の違いを理解している人は多いと思います。
開窓術なのか、摘出閉鎖術なのか、そのことは有名ですよね。
では、その時の切開線をどうするのか、把握している人は少ないのでしょうか。

歯根端切除術を行うので、基本的には唇側から攻めることになります。
口蓋側からは歯根端切除がやりずらくて、難しいです。よって選ぶべきはどちらも唇側の切開線です。

また、新作2のほうは、摘出閉鎖術なので、ア=バスムンド切開とイ=パルチ切開、どちらも適用なはずですが、歯肉縁から、5mm以上切開線が取れない場合は、パルチ切開線をすると血流が取れなくなるため、バスムンド切開をおこなうことになります。バスムンド切開は、歯肉退縮のリスクがあります。

以下のようにまとめることができます。

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