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有床

有床

「切歯路傾角」にも右と左がある!!

まずはこの問題をどうぞ!

104B-50, 51
65歳の男性。上顎前歯部の審美障害を主訴として来院した。レジン前装冠によるブリッジを製作することとした。支台歯形成後の口腔内写真と技工中の咬合器の写真とを別に示す。

104B 5051 A

104B 5051 B

104B 5051 C

104B-50
咬合器調節で舌面形態に関わるのはどれか。すべて選べ。

a 右側方顆路角
b 左側方顆路角
c 右側方切歯路角
d 左側方切歯路角
e 矢状切歯路傾斜角

104B-51
適切なポンティック基底面形態はどれか。1つ選べ。
a 離底型
b 船底型
c 偏側型
d 鞍状型
e オベイト型

 

正答 

104B-50:a,d,e

104B-51:c

 

 

実際には104B-50は削除になった問題です。こちらは後でじっくり解説するとして、まずは、104B-51を。

104B-51

問題文で、「審美障害」とあるので、「e オベイト」に飛びついてしまいました。問題文に「レジン前装冠」という指定があるので、ここは、迷わずcにいかなければならないところです。1問目が難しいので冷静に解いていくのが大変です。

 

104B-50

この問題では「左上123のブリッジの舌側面形態は何で決定されるか?」と問われています。大前提として、側方運動時に

  1. 「顎関節の形」
  2. 「歯のガイド」

の2つが主に、影響を与えることを理解しなければなりません。まずは「1.顎関節の形」です。

顎関節の形によって、下顎頭の動き方が変わる

顎関節の形で決まってくる角度を「顆路角」と呼び、運動の方向によって名前がたくさんあり、かなりややこしいです。「顆路角」についてはこちらの記事(http://www.kokushi.space/?p=541)で詳しく説明していますので、ぜひ読んでみて下さい。

 Bennett angle movement

 

上図のように、右に顎を動かそうとすると、左側=平衡側の下顎頭が沢山動きます右側=作業側はあまり動きません。このときの左側=平衡側の内側にスライドする角度を「ベネット角」=「側方顆路角」とよびます。ちなみに作業側の下顎等の動きを「ベネット運動」と呼びます。

「矢状顆路角」には「前方」と「側方=右と左」の2つがある!

左への側方の顎の運動で、下顎頭は上下にもスライドします。下顎頭が関節結節に誘導されて動きますからね。この時の下顎頭の下方にスライドする角度を「矢状側方顆路角」といいます。

Bennett angle movement 2

前方運動のときも同じように、下方にスライドしますが、この時の角度は「矢状(前方)顆路角」と呼びます。前に動くときと横に動く時では、下方へのスライドの角度に差があって、普通は側方に動かした方が前方運動時より下にさがります。この(側方運動の時のスライド角度)から(前方運動の時のスライド角度)を引いた角度を「フィッシャー角」と呼びます。矢状顆路角に2種類あるということが重要なポイントです。

顎を左に動かすと、、、

今回の問題の場合は、顎を左に動かしたときに、下顎の歯が、上顎の前歯ブリッジ(⊥123)と当たります。右に動かしたときは、上顎前歯ブリッジ(⊥123)に接触しません(平衡側なので)。よって、顎を左に動かした時に、関係するのは右側の顎関節の移動する角度です。つまり「a 右側方顆路角」です。

Incisal path angle

 

引き続き「2.歯のガイド」についても考えてみましょう。

「切歯路角」にも「先方」と「側方=右と左」の2つがある!

顎を左に動かした時、右側の顎関節でも運動が影響受けますが、もう一つ、歯どうしがスライドするので、その部分でも運動が影響を受けます。これを「歯のガイド=誘導」といいます。理想的な天然歯列では、左側に顎を動かすと、左側の下顎犬歯が上顎犬歯の舌側面をすべって、歯が離開していきます。これが「犬歯誘導」です。今回は義歯ではなくブリッジなので、フルバランスドオクルージョン(平衡側とかもガイドが発生する)ではなく、「犬歯のみの誘導」や「グループファンクション=作業側の複数歯のガイド」を目指します。

前方運動では、おもに切歯がガイドして、顎の運動を決めていきます。このときは前歯の舌側面の角度でスライドしていくので、この角度を「矢状切歯路角」と呼びます。

側方運動でも、切歯や犬歯にガイドされますが、この時、上図のように、「左側方運動」で左側=作業側の前歯でガイドされるときの切歯路角は「左側方切歯路角」といいます。顎の運動は左なのに、「顆路角」では「右側方顆路角」で、「切歯路角」では「左側方切歯路角」で逆になるんです。うーん、むずかしい!

ということで、問題に戻りますが、「左側方運動で影響があるのは?」という問いなので、

  1. 右側方顆路角
  2. 左側方切歯路角
  3. 矢状切歯路角

が正答になります。「顆路角」と「切歯路角」で左右が逆に生ることをしっかりとつかんでおきましょう。

Incisal path angle

今回は以上です。

 

  

おすすめのクラブリの教科書

冠橋義歯補綴学テキスト 會田雅啓 ★★★

教科書系ではこちらの本が、一番です。写真も多いですし、説明が、医歯薬出版のクラウン・ブリッジ補綴学よりも丁寧です。初めてクラウン・ブリッジを学ぶ人、苦手でよくわらないなーというひとはまずはこちらの本を読んでみてください。イメージ湧きやすく、おすすめです!この本を教科書に使っている大学もあります。

161003 041537 2

↑冠橋義歯補綴学テキスト 永末書店 より

161003 041537 8

↑冠橋義歯補綴学テキスト 永末書店 より

 

目で見る咬合の基礎知識 2002月刊歯科技工別冊 ★★★

この本もすごいです。咬合様式、犬歯誘導やグループファンクション、フルバランスドオクルージョン、リンがライズドオクルージョンなどかなりイラストでわかりやすく説明されています。咬合のややこしいところ、教科書で文章でしか説明されていない部分がことごとく大きな図やイラストで解説されています!技工士用の解説なので、専門的に深いところも優しい表現でわかりやすくかかれています。

 

クラウンブリッジの臨床原著第4版 ★★★★

補綴科の先生はみんなこの本をもっていますよね。アメリカの歯学部、いや英語で歯学を学んでいる学生が、必ず買っている教科書です。英語版はもう6版とかだいぶ進んでいるので、英語が読める人はそちらを買うほうがよいですが、まずは日本語で。高いですが、疑問に思うことなど片っ端から書いてあって、読むと解決すること多かったです。学生にはオーバースペックかな、と思いましたが、思い切って買ってしまいました。結果、基本的な部分の理解が深まって良かったと思います。このあたりの知識は、将来に渡ってつかっていく知識なので、先行投資と考えれば全然ありなんじゃないかと。

 

クラウンブリッジ補綴学  医歯薬出版社 ★★☆

  

国家試験のスタンダードといえば、王者、医歯薬出版株式会社のシリーズです。110〜112回を受けられる方は、クラブリの教科書、1つ古い第四版を購入していると思います。実はクラブリの教科書は2014年に第五版が新しく出版されています。

今回の改訂で結構、重要な改訂があったので、興味あるかたはこちらの記事もよんでみてください。http://www.kokushi.space/?p=1010

 

「レトロモラーパッドで決まるもの」5つ言えますか?

今日はこの問題です。

102A-118
全部床義歯における頬舌的な臼歯部排列位置の基準はどれか。2つ選べ。
a アーライン
b 歯槽頂間線
c パウンドライン
d 上下顎堤の平行性
e レトロモラーパッドの高さ

正答 b, c 

正答はb,c です。

c パウンドライン

「下顎犬歯の近心」と「レトロモラーパッド舌側縁」を結んだ線。これより内側に人工歯がならぶと、舌を噛んでしまうなど不具合が出やすいので、パウンドラインよりは外に人工歯を並べる!というもの。

b 歯槽頂間線

「臼歯部の歯軸」を「歯槽頂間線」にあわせるのが良いとされています。咬合平面と歯槽頂間の角は80度が天然歯で一般的な状態です。もし70度以下になると、「交差咬合」として、上下の被蓋を逆にする必要があります。つまり、上顎が舌側に、下顎が頬側になる感じに並べます。歯槽頂間線は

  1. 臼歯部の頬舌位置
  2. 交叉咬合の判断

に使われるものです。下で示すイラストをみるとイメージしやすいです。参考にして覚えておきましょう。

e レトロモラーパッドの高さ

これは臼歯の頬舌位置ではなく、「仮想咬合平面」の設定にしようするものです。レトロモラーパッドを使って、位置を決めるものがたくさんあります。ここで、まとめておきましょう。

 

 retro molar pad

「レトロモラーパッドで決まるもの」

  1. パウンドライン:「下顎犬歯の近心」と「レトロモラーパッド舌側縁」を結んだ線。パウンドラインより頬側に人工歯を並べる
  2. 臼歯部の配列:「下顎犬歯の尖頭」と「レトロモラーパッドの尖端」を結ぶ線に「人工歯の中心窩」を一致させる
  3. 臼歯部人工歯の大きさ:「3遠心」から「レトロモラーパッドの前縁」までに入るような大きさの臼歯サイズを選ぶ
  4. 仮想咬合平面の高さ:レトロモラーパッドの高さ1/2、舌の高さとも一致させる
  5. 義歯床後縁:レトロモラーパッドの1/2以上を覆う
「犬歯の近心なのか、尖頭なのか、遠心なのか」ややこしいですね。また「レトロモラーパッドの舌側縁なのか、前縁なのか、高さ1/2なのか」も、ややこしいです。そのあたりを重点的に、確実に覚えていきましょう。
 
 
この本だと、このあたりのイメージがイラストで説明されていて、超絶わかりやすいです。

【全部床義歯】「図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで」  ★★★

麻布の実践で、解説のところに図が書いてあることがありますが、殆どはこの本からの引用です。麻布のは白黒しかなく図は小さく、説明分も断片的で知識がまとめていけません。実際の書籍中でßはカラーで、体系的な説明も載っているので非常にわかりやすいです。有床義歯が苦手な人はこの本を買って、実際にイラストと本文をよんでみることをおすすめします。ぱっ!っとイメージがわいて理解が早いです。

スクリーンショット 2017 01 27 19 53 29

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スクリーンショット 2017 01 27 19 57 31

↑「Pl」はパウンドライン、「Pm」はレトロモラーパッド中央と犬歯尖頭を結んだ線。人工歯並べるときには、作業模型上にこれらの線をひいて参考にしながらならべます。

 

アングル2級、3級のときの前歯の並べ方の説明も秀逸!

 

スクリーンショット 2017 01 27 19 54 17

 

加齢による顎堤の吸収で、反対咬合になっていきます

このあたりの説明も下の図のように、一目瞭然にしめしてくれます。この図をみて、顎堤が吸収していくにしたがって、反対咬合になっていくんだなーというのがイメージできます。

スクリーンショット 2017 01 27 19 59 26

 

 

【部分床義歯】「スタンダード部分床義歯補綴学」学建書院   ★★★

そしてなんと同じ出版社から部分症義歯ver.も発売されています。名前がガラッとかわってしまってわかりづらいのですが、下の本も、学建書院の本です。全部床のものと同様にわかりやすいイラストと泣ける解説で本当に脇をかためてくれる一冊です。特に、重合の説明とか、「アメリカ、フランス、折衷法」の違いについて、これ以上わかりやすくはかけないんじゃないかなというぐらい、よいかんじです。是非チェックしてみて下さい。その他のところも図解力が半端ないです。イメージがつかみやすいです。

全部床義歯(フルデンチャー)、部分床義歯(パーシャルデンチャー)のお薦めの参考書

歯科医師国家試験的な、全部床義歯、有床義歯のお薦めの参考書を紹介します。どちらの領域も実習・臨床実習で実際に体験できるものが限られているので、やはり写真やわかりやすいイラストが、大きな助けとなります。

有床の4つの教科書はすごく大事!

皆さんは教科書としておそらく、医歯薬出版社の以下の4冊をデフォルト買わされていると思います。いずれも必須の書です。国家試験は、どの教科もそうですが、医歯薬出版社の本に載っていることは全てチェックしましょう、という約束事があります。全国の教授が作成に関与しているNo.1の書籍ですから、教科書に指定されていることも多く、とにかく出題の標準・基準となるテキストです。揃っていない人はすぐに購入しましょう。わからないことなどはまずはこれらを紐解くべきです。

 

4聖書に加えて以下の本はまじでわかりやすいです

ただし、これらの書籍だけでは説明が足りないところがあります。特に、咬合器の操作についての詳細、オルタードキャストテクニック、チェックバイトを使用した再付着、重合の手技、義歯の経年変化、推進減少などの為害作用などなど、細かい所が聞かれるのに文章だけで説明されていて、うまくイメージできない箇所が多いです。むしろ難しくするために、そういった箇所を狙って問題作っているようにも感じられます。

今回紹介する書籍は、そういった部分を補ってくれるものです。ただあくまで上記の4つの教科書とあわせて使うものです。私は有床勉強するときにはうろ覚えの箇所など、4,5冊本を開いて一番わかり易い画像を探したり、解説を読んでいます。他の教科のように文章から実際の現象をイメージしなくてはいけない量が大きいので、本当に面倒ですがこのやり方が最も効率的に理解を進めていけることに気づきました。

【全部床義歯】「図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで」  ★★★

麻布の実践で、解説のところに図が書いてあることがありますが、殆どはこの本からの引用です。麻布のは白黒しかなく図は小さいですが、書籍中ではカラーで、体系的な説明も載っているので非常にわかりやすいです。どんなふうにわかりやすいか、以下に例をとって説明しましょう。

ハノーの咬合の5要素と、その調整のための式が図でわかりやすい

ハノーの咬合の5要素、イメージが掴みづらく、つい丸暗記してしまいがちです。でもこの本の図をみれば結構イメージできるようになります。5要素を調和させるための式は、、、

顆路傾斜 ✕ 切歯路傾斜角 / 咬頭傾斜角 ✕ 咬合平面の傾斜 ✕ 調節湾曲の深さ

でした。これをできるだけ一定にするように、あちらが大きければこちらを小さくする、みたいにやっていきます。下の図を見てみましょう。

顆路傾斜と切歯路傾斜によって、前方運動の角度が規定され、それのクリステン現象を補うために「人工歯の咬頭傾斜角」だったり、「咬合平面の傾斜」だったりで、なんとか調整つけていく、みたいな感覚が理解できませんか?分母の3要素と分子の2要素が、そんな風にわけれるんだ、とも理解できるし、現象として理解できるのでなんだか気持ちがよいです。

顎堤の吸収具合と咬頭傾斜の調節

こちらも下の図をみてください。顎堤がなくなっていくと、咬頭傾斜を小さくしなければなのですが、それが視覚的にわかりやすく示されています。要は、咬頭傾斜がきついと、推進現象がより強く起きるので、それを支えるための顎堤の高さが欲しい、という感じなんですが、こうやって図に示されているとわかりやすいですよねー。ああスッキリ。

推進現象がどうやって粘膜にダメージを与えていくか

上の話とつながって、推進現象がどう悪さをするかの図も、超わかりやすく描かれています。臨床実地問題で、床縁が痛いという主訴で、みたいな問題わんさかあるじゃないですか、そのたびにこういった現象をイメージしておくと、咬合調整だったり床の調整だったり、間違わずに判断できるようになりますよね。国試的には貴重なイラストだと思います。

リンガライズドオクルージョンの詳細写真

リンガライズドオクルージョン、上顎の舌側咬頭だけを下顎の中心窩にいれていく、みたいな説明だけでぼんやりとしたイメージしかなったですが、結構詳細に写真と説明があって、かなり理解深まりました。本当におすすめです。

失敗例のイラスト

失敗例を気合い入れて解説してくれるのもこの本の素晴らしい所。どうミスったらどんな風に変なことが起こるのか、これでもかっていう感じで解説してくれています。

アンチモンソンカーブなんてイメージないよ、という方に

「モンソンカーブの逆がアンチモンソンカーブです」みたいなバカみたいだなーって思って4年の最初に解説きくんですが、実際に長年の義歯使用でどの咬頭がけずれてどのようにアンチモンソンカーブができていくのか、懇切丁寧にイラストと文章で解説してくれています。さりげないところだけど、本当にわかるってこういうことの積み重ねだと思うんですよね。。。

ということで、この本はマストバイです!

【全部床義歯】「図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで」学建書院  ★★★

【部分床義歯】「スタンダード部分床義歯補綴学」学建書院   ★★★

そしてなんと同じ出版社から部分症義歯ver.も発売されています。名前がガラッとかわってしまってわかりづらいのですが、下の本も、学建書院の本です。全部床のものと同様にわかりやすいイラストと泣ける解説で本当に脇をかためてくれる一冊です。特に、重合の説明とか、「アメリカ、フランス、折衷法」の違いについて、これ以上わかりやすくはかけないんじゃないかなというぐらい、よいかんじです。是非チェックしてみて下さい。その他のところも図解力が半端ないです。イメージがつかみやすいです。

【有床全般】「有床義歯臨床ヒント集ーーカラーアトラスハンドブック 」クインテッセンス出版   ★★☆

より臨床的な内容ですがこのシリーズもおすすめです。医歯薬出版の「コンプリートデンチャーテクニック」や「パーシャル〜」は教科書的でほぼラボの写真ですが、この本はチェアサイドでやる直接法だったり応急処置みたいなところでぐっとイメージが付くようなっています。パラパラと合間にみるだけでもへ~ってうなずけるところが多く、よいです。特に義歯の修理だったり、適合試験とその結果の見方→処置、みたいなところは生々してくて、臨床実地問題に対応しやすくなるな、という印象でした。

 

それでもやっぱり4冊の教科書はよく見ておきましょう。

忘れては行けないのは、やはり、医歯薬出版の4聖書、をあわせて使用するということです。教科書も他教科に比べるとかなり写真多めでイラストも多いです。まずは、それらを見て、うまくイメージできないときなどに、上記の本にあたってみるというのがよいでしょう。補綴系は本当に臨床的なことだったり、技工的なことだったりイメージを頭に描けるかどうかが最も重要なポイントになってくると思います。面倒ですが、今回あげた書籍などを脇に携えて画像的に理解していくことで効率的に国家試験の問題に対応していけるようになっていくんだと思います。

 

YOUTUBEも活用しましょう

例えば、下の動画は、フルデンチャーの技工過程をざざっと簡単にみれる動画です。わからない手技があればyoutubeでとりあえず探してみると意外とみれることがあるので、映像はかなりイメージつけるのによいです。

全部床義歯の技工、全体的な流れ

https://www.youtube.com/watch?v=DQi8s8AkDh8

 

今回は以上です。

 

アイヒナー分類をシンプルに削ぎ落として覚える

アイヒナー分類、ちょっと細かい所おぼえるの面倒です。A1〜A3とかはあまり聞かれませんが、B4なのかC1なのか、みたいに聞かれるとちょっと判断が揺らいできます。

この問題を解いてみましょう。

 

新作

対咬関係はあるが、臼歯部ではすれ違い咬合である場合、アイヒナー分類はどれか。1つえらべ。

  1. B2
  2. B3
  3. B4
  4. C1
  5. C2

 

正答 3

 

 

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半調節性咬合器

半調節性咬合器で調整できるものは、何でしょうか?
矢状顆路角と平衡側の側方顆路角ですね。
さて、本当にベーシックな話なのですが、実際にどのように調整していくかイメージができますか?
今回はここのお話です。

 

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